El Doctor Bebe Historia Médica

Valoramos ofrecer simplemente la mejor terapia pediátrica para apoyar el desarrollo. Por favor, complete el formulario a continuación para que podamos conocerlo y ofrecer el mejor servicio. Tenga en cuenta que este formulario es detallado; por favor, tenga lista toda la historia médica pasada, información del pediatra y del seguro. Muchas gracias.

Nombre completo del niño/la niña

Fecha de nacimiento del niño/la niña

Genero del niño/niña

Su nombre (padre/madre)

Número de teléfono

Correo electrónico

Dirección

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State

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Nombre completo del pediatra

Nombre del consultorio del pediatra

Ciudad y estado del pediatra

Copia del frente de la tarjeta de seguro

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Copia del reverso de la tarjeta de seguro

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Historia del embarazo

embarazo a término
parto prematuro

Duración del embarazo en semanas

Parto vaginal natural o cesárea

parto vaginal natural
parto vaginal natural, inducido
cesárea planificada previamente
parto por cesárea, no planificado
parto por cesárea de emergencia

Por favor comente cualquier complicación experimentada durante el embarazo o el parto, si corresponde.

Peso del bebé al nacer

¿Cuanto tiempo en la UCIN?

Por favor comente si su bebé pasó tiempo en la UCIN, historial de cirugías, atención especializada o cualquier otro historial médico pasado que le gustaría comentar.

¿Qué edad tenía su niño/niña cuando comenzó a preocuparse por su desarrollo?

¿Qué inquietudes o preguntas tiene sobre el desarrollo físico de su niño/niña?

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